Böbrek Taşları

İdrar Yolları Taş Hastalığı

İdrar yollarından taş düşürmeye çalışan herkes bu dönemin çok ağrılı olabildiğini bilir.

Doğum sancısından bile kötü olabilen bu durum ancak taş idrar yollarını tıkadığı dönemde yaşanır.

Çoğu böbrek taşları hastalar tarafından az ya da çok ağrılı bir şekilde tıbbi yardım olmadan düşürülebilir.

Belli bir süre içerisinde düşürülemeyen taşların ağrı yanında enfeksiyon, idrarda kanama, böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi riskler taşıması nedeniyle üroloji uzmanı tarafından görülerek uygun tedavilerin planlanması gerekir.

Aşağıdaki durumlar böbrek taşlarının erken bulguları olabilir. Mutlaka bir üroloji uzmanı ile görüşülmesi gerekir :

• Böbrek bölgelerinde (yan ve sırta doğru) şiddetli ağrı
• Bulantı-kusma
• İdrarın kanlı çıkması
• Ateş-titreme
• Bulanık idrar
• İdrar yaparken yanma
• İdrar yollarını tıkamayan veya kısmi tıkayan taşlar hiç rahatsızlık vermeyebilir ve tanı konamadan çok iri boyutlara ulaşabilir.

5mm çapındaki taşın düşme olasılığı yaklaşık %50 'dir.

10mm.den büyük taşlar ise düşmez kabul edilir.

Günümüzde artık idrar yolu taşları uygun tedavi yöntemleri planlanarak - açık cerrahilere gerek kalmadan - hızlı ve emniyetli bir şekilde tedavi edilebilmektedir.

Geçirilen girişimsel tedaviler sonrası böbrek ve aşağı idrar yolları mümkün olduğunca taşsız hale gelmelidir. Kalan taş parçaları yeni taş oluşumları için nüve oluştururlar.

Böbrek Taşı Nedir ?

Böbrekler tarafından kandan süzülen vücut için gereksiz fazla sıvı idrar şeklinde atılırken beraberinde atılan bazı katı maddeler bazen idrar yollarının içinde çökerek böbrek taşlarını oluşturur.

İdrarı oluşturan suyun az, beraberinde atılan maddelerin fazla olması yanında idrar içinde bulunan taş oluşumunu engelleyici bazı maddelerin azlığı da farklı kristallerin idrarda çökmesine neden olur.

Çok değişik sayı, büyüklük ve yapıda taşlar görülmektedir.

Böbrek Taşları Neden Oluşur ?

Taşların büyük bir kısmı kalsiyum içerikli olmasına rağmen çoğu zaman idrar içindeki kalsiyum ve diğer bazı kimyasalların düzeyleri normal sınırlardadır. Aşırı egzersiz yapan, sıcak iklimlerde yaşayan, sıcak ortamlarda çalışmak zorunda olan kişiler daha çok terleme ile sıvı kaybettiklerinden idrar miktarları azalır. Konsantre hale gelen idrar içinde taşların oluşma olasılığı çok yükselir.

Kalsiyum, oksalat, ürat, sistin gibi kimyasalların idrarda aşırı düzeylerde bulunması taş oluşumunu kolaylaştırır.

İdrar yollarında enfeksiyon varlığında, normal yapıda olmayan böbreklerde ve ailesinde taş hastalığı öyküsü olanlarda taş oluşumu daha fazla görülür.

Ayrıca, kullanılmakta olan mide asidini azaltıcı ilaçlar (antasidler), kalsiyum, D vitamini, C vitamini, kortizon, bazı antibiyotik ve idrar söktürücü ilaçlar da taş oluşumuna zemin hazırlayabilir.

  

Böbrek Taşlarının Hepsi Aynı Yapıdamıdır ?

İdrar yollarında çok farklı yapıda taşlar oluşabilir.

Kalsiyum taşları en sık görülen taşlardır. Sıklıkla kalsiyum oksalat bazen de kalsiyum fosfat yapılarında oluşurlar. Kalsiyum ve oksalat idrarda fazla ise bu tür taşların oluşumuna neden olurlar. Vücuttaki paratiroid hormonunun fazlalığı, kanser, bazı böbrek hastalıkları bu tür taşlara zemin hazırlayabilir.

Enfeksiyon taşları genellikle iri böbrek taşları halinde karşımıza gelirler. Bazı mikroorganizmaların idrardaki üreyi parçalayan enzim salgılamasıyla alkali hale gelen idrarda çöken taşlardır. Kadınlarda daha sık görülür.

Ürik asit taşları etten zengin diyetle beslenenlerde oluşan asit yapıdaki idrarda çöken taşlardır. Gut hastalığı ve bazı kemoterapiler oluşumunu kolaylaştırır. Direkt çekilen röntgen filmlerinde görünmeyen taşlardır. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi incelemeleri ile tanı konur.

Sistin taşları sistin metabolizmasının bozuk olduğu durumlarda görülebilen taşlardır. Çok nadir görülür ancak sık nüks ederler.

Böbrek Taşı Kimlerde Oluşur ?

Erkeklerde 2-3 misli daha fazla görülür. Taş öyküsü olan hastaların yarısında sonraki on yıl içinde tekrar taş oluşumu görülmektedir.

Diğer bazı risk faktörleri :

• 20-40 yaş arasındakiler
• Ailede taş öyküsü
• Tek ya da anormal yapıdaki böbrekler
• Sık idrar yolu enfeksiyonu geçirenler
• Kullanılmakta olan ilaçlar (bazı idrar söktürücüler, antasidler, guatr ilaçları)
• Proteinden zengin beslenenler
• Genellikle az su içenler
• Fazla hareket etmeyenler, yatalak hastalar
• Bazı ince barsak hastalıkları veya ameliyatları geçirmiş olanlar
• İdrarda kalsiyum, oksalat, ürik asit gibi minerallerin yüksek düzeylerde bulunması
• İdrarda sitrat azlığı (sitratın taş oluşumunu önleyici etkisi vardır)
• İdrar pH'ındaki değişiklikler (çok düşmesi ya da çok yükselmesi)

Böbrek Taşlarında Bulgular Nelerdir ?

Böbrek içinde yerleşmiş olan taşlar eğer idrar akışını engellemiyorsa şiddetli ağrıya neden olmaz. Bel ve sırt bölgelerinde hafif adale ağrısı benzeri yakınmalar olabilir. Böbreğin tamamı taşla dolu olduğu halde hasta hiç rahatsızlık hissetmeyebilir.

Ağrı : İdrar yolu taş hastalığının en önemli bulgularından olan ağrı taşın idrar yolunu tıkadığı durumlarda ortaya çıkar. Tıkanmanın ani ve tama yakın olması şiddetli taş sancısına neden olur. Ağrının nedeni taşın gerisindeki idrar yolu içinde basıncın artmasıdır. Doğum sancısından bile kötü olduğu şeklinde tariflenebilen ağrı sırasında sıklıkla bulantı, kusma gözlenir. Ağrı, taş böbrek çıkışını tıkıyorsa ya da üretere (böbrekle mesane arasındaki kanal) yeni girmişse, genellikle böbrek üzerinde veya sırtın yan tarafında hissedilir. Taşın aşağıya doğru inmesiyle birlikte ağrı da kasıklara doğru yer değiştirir.

İdrarda kanama : İdrar yollarında taşı olan hastalarda görülebilen diğer bir bulgu ise genellikle idrar renginin hafif pembeleşmesi şeklinde tariflenen idrarda kanamadır. Ayrıca idrarın bulanık ve tortulu gelmesi, kokulu idrar yapma gibi bulgular da olabilir.

Enfeksiyon : İdrar yolu taş hastalığına sıklıkla enfeksiyon eşlik eder. İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma gibi bulgular görülebilir. Enfeksiyonun böbrekleri etkilediği durumlarda yüksek ateş gözlenebilir.

Böbrek Taşlarında Tanı Nasıl Konur ?

Bazı böbrek taşları genel sağlık muayeneleri sırasında çekilen filmlerde tesadüfen saptanır. Daha sıklıkla şiddetli ağrı ve idrarda renk değişikliği olan hastalarda yapılan idrar tahlili ve ultrasonografik görüntüleme ile tanı konur.

Böbrek ve mesane arasındaki kanal (üreter) içine girmiş taşların tanısında ultrasonografik inceleme yetersiz kalmakta, bilgisayarlı tomografi ile net tanı konması mümkün olmaktadır. Kontrast vererek çekilen görüntüleme yöntemlerinde ise böbrek fonksiyonları yanında idrar yolları anatomisinin değerlendirilebilmesi de mümkün olmaktadır.

Böbrek Taşlarında Tedavi Seçenekleri Nelerdir ?

İdrar yollarında taş saptandığında eğer hastanın çok şiddetli ağrısı var ise öncelikle ağrının kesilmesi ve hastanın rahatlatılması gerekir. Daha sonra taş ya da taşlarla ilgili ayrıntılı değerlendirme sonucuna göre tedavi planlanır.

Çok iri olmayan bazı taşlar böbrekten çıkıp böbrek-mesane arasındaki üreter denilen yaklaşık 4mm çapındaki kanal içinden "fazla ağrı yapmadan" mesaneye inebilir ve oradan da idrar yaparken üretra denilen mesaneden sonraki yol içinden geçerek dışarı atılır.

Zaman zaman ağrı yapsa da %85 olguda taşlar rahat düşebilecek boyuttadır ve 2-3 günlük süre içinde idrarla atılırlar. Daha irice olan taşların düşürülmesi sıkıntılı olmaktadır. 5mm çapındaki taşın düşme olasılığı yaklaşık %50'dir. 10mm.den büyük taşlar ise düşmez kabul edilir.

Hastalar taşlarını düşürmeye çalışırken zaman zaman çok şiddetli ağrılar yaşarlar. Bu dönemde bol su içmek (günde 2-3 litre) ve hareketli olmak gerekir.

Hasta ağrıyı tolere edebiliyorsa, idrarında belirgin kanama, enfeksiyon yoksa ve bu süreçte böbrek fonksiyonları fazla etkilenmiyorsa taşın düşmesi için bir süre beklenebilir.

Ağrının ilk başladığı günden itibaren 3-4 haftalık bir süre geçmiş ve taş hala düşürülememiş ya da tanı konduğunda taş zaten 10mm.den büyükse girişimsel tedavi planlanır.

Böbrek içindeki taşları bazen çok iri boyutlarda görebiliriz. Taş büyüdüğü dönemde tıkanıklık yapmaz ise farkına varılmadan çok büyüyüp böbreğin tamamını doldurabilir. Bu taşlara girintili çıkıntılı yapılarından dolayı staghorn (geyik boynuzu) veya koraliform (mercan biçiminde) taşlar denir. Mutlaka ameliyatla taşların temizlenmesi gerekir.

İlaç tedavisi Taş sancısının çok şiddetli olduğu durumlarda hasta genellikle acil serviste görüldüğünden tedavi amacıyla güçlü ağrı kesicilerin kullanılması gerekir. Ancak böyle bir tedavinin verilebilmesi için taş dışı olabilecek sebepler kesin ekarte edilmelidir.

Bunun dışında taş hastalarında koruyucu amaçla bazı ilaç tedavileri verilmektedir. Taşın cinsi biliniyorsa ve bazı kan-idrar tahlilleri ile altta yatan problemin ne olduğu saptanabiliyorsa nedene yönelik risk azaltıcı ilaç tedavileri verilebilir.

Hangi durumlarda girişim gerekir? 3-4 haftalık bir süre içinde hasta taşını düşüremediyse ya da tanı konduğunda 10 mm.den iri bir taşın olduğu saptanmışsa girişimsel tedaviler planlanır. İdrar yolunu tıkamayan, hastaya herhangi bir rahatsızlık vermeyen, böbrek içindeki kaliks denilen küçük odacıklar içinde yerleşmiş taşlar bir süre takip edilebilir ancak genel kanı bu tür taşların da hasta için en az riskli yöntemlerden birini seçerek tedavi etmenin daha doğru olduğu yönündedir.

Böbreğin tamamını ya da büyük kısmını dolduran taşlar bir rahatsızlık vermese de zaman içinde enfeksiyon, böbrek fonksiyonlarını ciddi bozma ve kansere yol açma gibi riskleri nedeniyle mutlaka ameliyatla çıkarılmaları gerekir. "Böbreklerin girişim sonrası taşsız hale gelmeleri çok önemlidir."

Girişim yöntemine nasıl karar verilir? Böbreklerin genel görünümü birbirleri ile benzerlik gösterse de oluşan idrarın döküldüğü küçük odacıklar (kaliks) ve buradan gelen idrarın toplandığı ana havuz (renal pelvis) çok farklı yapılarda olabilir. Bunun gibi daha birçok faktör girişim gereken hastaların tedavisinde önem taşımaktadır. Hastanın genel durumu, taş ya da taşların yeri, büyüklükleri, sayısı, ne yapıda taş olduğu, tıkanıklık yapıyorsa derecesi, böbrekte yarattığı değişim, beraberinde enfeksiyon varlığı, kanama-pıhtılaşma bozuklukları, hastanın tek böbrekli olması, daha önce geçirdiği ameliyatlar, rahatsızlığını toleransı, tedaviden beklentisi gibi hasta ile ilgili faktörler yanında tedaviyi uygulayacak cerrahın deneyimi, sahip olduğu cihaz, enstrüman ve sarf malzemelerinin çeşitliliği ve yeterliliği gibi teknik faktörler tedavi yönteminin kararında belirleyici olmaktadır.

Endoürolojik Girişimler

1980'li yıllara kadar tamamı açık ameliyatlarla yapılmakta olan idrar yolu taşları cerrahisi sonrasında hastaların normal yaşantıya dönmeleri 4-6 haftayı bulmaktaydı.

1980'li yıllarda başlayan, vücut dışından gönderilen ses dalgaları ile taşın kırılmasına yönelik şok dalga (SWL), idrar yolundan girilerek yapılan, önceleri yalnızca üreter taşları için uygulanmakta olan üreteroskopik (URS), gelişen teknolojilerin yardımı ile gövdesi kıvrılıp bükülebilen, ucu yönlendirilebilir çok ince cihazlarla böbrek içindeki fazla iri olmayan taşlara müdahalede kullanılan fleksıbl üreteroskopik(F-URS) ya da daha iri böbrek taşlarında artık ideal tedavi olara kabul edilen sırtın yan tarafından yaklaşık1,5 cm.lik bir kesi yapılarak yerleştirilen 1cm.lik borunun içinden böbreğin tamamı taşla dolu bile olsa temizleme şansının olduğu perkütan (PNL) taş tedavileri günümüzde taş hastalığındaki endoürolojik girişimleri oluşturmaktadır. Vücut içinden taşa ulaşılarak yapılan endoskopik tedavilerde küçük boyuttaki taşlar bütün olarak, bütün çıkarılması mümkün olmayan iri taşlar ise lazer, pnömatik, ultrasonik gibi değişik sistemlerle çalışan taş kırma jeneratörlerinin yardımı ile kırıldıktan sonra özel taş yakalayıcı kateterler yardımı ile çıkarılır. SWL tedavisi hastanede yatmadan uygulanmakta, URS tedavisinde hastalar aynı gün veya bir gün sonra taburcu edilirken PNL uygulamaları sonrasında genellikle 2-3 gün hastanede kalmaları gerekir.
Endoürolojik taş cerrahisi gelişmiş cihazların kullanıldığı, yeterli teknolojik alt yapının olduğu merkezlerde belirli bir deneyim ile uygulandığında, günümüzde artık küçük boyutlu taşlarda uygulanması önerilen şok dalga tedavilerine karşı önemli bir alternatif oluşturmaktadır.

- Perkütan böbrek cerrahisi (PNL) 2 cm.den büyük böbrek taşlarında, şok dalga tedavisinin başarısız olduğu ya da olacağı düşünülen diğer tüm taşlarda, her yaş grubunda uygulanabilen, sırtın yan tarafından böbrek üzerine yakın uygun bir yerden yapılan 1.5cm.lik kesi yerinden böbrek içine yaklaşık 1cm.lik boru yerleştirilerek yapılan ameliyatlardır. Bu borunun içinden yerleştirilen özel endoskoplarla (nefroskop) ulaşılan taşlar bütün olarak ya da kırılarak çıkarılır. Ameliyat sonu genellikle böbrek içine bir kateter yerleştirilir (nefrostomi). Sıklıkla ertesi gün çekilen kontrol grafileri sonrası kateter çekilir ve yara yerinden gelen idrarın kesilmesi ile hastalar bir sonraki gün taburcu edilir. Hastalar taburcu olurken 1.5 cm.lik yara yerindeki dikiş alınmış, pansumana gerek olmaksızın banyo yapabilecek, normal yiyip-içip, gezebilecek durumdadırlar. Taburcu olduktan 7-10 gün sonra normal yaşantıya dönülür. Ameliyat öncesi ve sonrası erken dönemde Aspirin ve benzeri kan sulandırıcı ilaçlar mutlaka kesilmelidir. Çocuk hastalar, çok büyük böbrek taşları, tek böbrekli, daha önce aynı böbrekten geçirilmiş ameliyatı olan hastalar, böbreğin üst kısmında yerleşen taşlar, doğuştan bazı yapısal farklılığı olan böbrekler (atnalı böbrek, kaliks divertikülü), taşla beraber aynı ameliyat sırasında düzeltilmesi gereken idrar yolu darlığı benzeri ek problemi olan hastalar, aynı ameliyatta her iki böbreğe müdahalenin düşünüldüğü durumlarda ameliyatlar daha riskli olduğundan belli bir deneyim ile uygulanmaları gerekir.

 

- Üreteroskopik girişimler (URS, F-URS) Böbrekten çıkmış ancak mesaneye inemeden üreter içinde takılarak kalmış taşlara endoskopik yolla (herhangi bir kesi yapmadan , idrar yolunun dışarıya açıldığı delikten girilerek) yapılan girişimlere üreteroskopik girişimler (URS) denir. Bu yöntemde üretra denilen mesaneden sonraki yol içinden geriye doğru gidilerek önce mesaneye ulaşılır (eğer mesanede taşlar varsa bu şekilde alınır) daha sonra üreterlerin mesaneye açıldığı deliklerden taşın olduğu taraftakinin içinden yukarı böbreğe doğru devam edilerek taşa sıkıştığı yerde ulaşılır. Endoskopi aletlerinin taşa ulaşabilmesi için genellikle idrar yollarını en az incitecek şekilde bazı yerlerde balon ve benzeri kateterlerle genişletme yapmak gerekir. Ulaşılan taş bütün çıkabilecek boyutta ise özel taş yakalayıcı kateterler yardımı ile yakalanarak çıkarılır. Daha iri taşlar ise ulaşıldıktan sonra vücut içinde lazer ya da pnömatik sistemlerle çalışan litotriptör (taş kırıcı) bazı jeneratörlerin yardımı ile görerek kırılıp çıkarılır. İşlem sonrasında böbrekle mesane arasında kalacak şekilde üreterin içine belli bir süre vücut içinde kalabilen ancak cerrahın belirleyeceği süre sonunda mutlaka çıkarılması gereken, ince, plastik benzeri yapıda bir borucuk (DJ kateter) drenaj ve idrar yolunun dinlendirilmesi amaçlı bırakılabilir. Gelişen teknolojinin katkılarıyla günümüzde artık aşağı idrar yolundan girilerek üreterden daha yukarılara böbreğin içine girmek, böbrek içindeki ana havuz dışında çevresindeki idrarın böbrekten süzüldükten sonraki ilk döküldüğü küçük odacıklar (kaliks) içine bile ulaşıp buralarda yerleşmiş taşları yakalayıp çıkarmak veya bulundukları yerde lazer taş kırıcılar yardımı ile kırmak mümkün olmaktadır. Bu tür ameliyatlar çok ince yapıda, bu amaçla üretilmiş çok özel, gövdesi kıvrılıp bükülebilen ucunun yönü cerrah tarafından cihazın arkasından kumanda edilerek yönlendirilebilen cihazlar kullanılarak yapılmaktadır (fleksıbl üreteropyeloskopi, F-URS).

- Şok dalga tedavisi (SWL) Günümüzde sıklıkla uygulanan tedavilerdir. 1-2cm.e kadar olan böbrek taşlarında ve üreter taşlarında X-ray ya da ultrasonografik görüntüleme kılavuzluğunda uygulanır. Kuvvetli ağrı kesiciler ya da anestezi altında vücut dışından gönderilen ses dalgaları taşın üzerine odaklanarak taşların kırılması amaçlanır. Seans sonrası hastalar bol su içip hareket ederek kırılan taşlarını dökmeye çalışır. Nadiren, irice taşların tedavilerinde taşların rahat dökülmeleri ve bu süreçte tıkanıklığa yol açmamaları için tamamı idrar yollarının içinde kalan özel bazı kateterler yerleştirmek gerekebilir (DJ kateter). Böbrek taşlarının tedavilerinde şok dalgaları kaçınılmaz şekilde böbreğin parankim denen etli kısmına da gelir ve genellikle tedavi sonrası birkaç gün devam eden kanlı idrar yapma gözlenir. Bu nedenle bu tür tedaviler öncesinde kan sulandırıcı ilaçlar mutlaka kesilir. Tedavi seansı sonrasında taş kırılmamış ya da kısmi kırılmış ise tekrar seans uygulamaya gerek olup olmadığı, uygulanacaksa zamanı ve tahmini sayısı iyi değerlendirilmeli, tedaviler mutlaka makul süre içinde ve makul sayıda seansla sonlandırılmalıdır.

- Açık Ameliyatlar Açık ameliyatlara artık günümüzde çok nadir ve özel durumlar dışında gerek olmamaktadır. Taşla birlikte mutlaka açık cerrahi yöntemle düzeltilmesi düşünülen bir patolojinin varlığında ya da endoskopik yöntemlerin uygulanmasının riskli olabileceği ciddi yapısal böbrek bozukluklarında açık cerrahi düşünülebilir. Bazı çok iri taşlarda da (5-6cm.den büyük) nadiren ameliyat ve anestezi süresini çok uzatmamak için endoskopik cerrahi yöntemlerde çok deneyimli olmayan cerrahlar açık ameliyat kararı verebilir. Açık cerrahi ameliyatların gerekebildiği bir hasta grubu da çok aşırı şişman hastalardır.

Böbrek Taşları Neye Yol Açar ?

Böbrek taşları rahat düşürülebiliyorsa genellikle ciddi bir problem oluşturmazlar. Taşa bağlı tıkanıklık çok uzun süreli olmadığı sürece kalıcı bir hasar yaratmaz. Ancak farkına varılmadan tıkanıklık devam ederse enfeksiyon ve kalıcı böbrek hasarları gözlenebilir. Çok sık nüks eden taşlarda, tıkama ile birlikte enfeksiyon varlığında, iri taşlı, sık ameliyat geçiren hastalarda zaman içinde böbrek fonksiyonlarında değişim gözlenebilir.

  

Böbrek Taşları Önlenebilir mi ?

Taş rahatsızlığı yaşayanların yaklaşık yarısı sonraki 10 yıl içinde tekrar taş oluşumu ile ilgili problem yaşamaktadır. Bazı şeylere dikkat ederek taş oluşum riski en aza indirilebilir :

-Günde yaklaşık 2 litre idrar çıkaracak kadar sıvı alınmalıdır (önemli kısmı su olarak).

-Taşların büyük kısmı kalsiyum içerikli olduğundan önceleri kalsiyumlu gıdalar yasaklanırken günümüzde kalsiyumun taş oluşumunu önleyici etkisinin bile olduğu saptanmıştır. Ancak çok nadir durumlarda (barsaktan kalsiyum emilimi aşırı olan, çok yüksek dozda kalsiyum tabletleri alan hastalar gibi) kalsiyum, taş oluşum riskini arttırmaktadır.

-D vitamini takviyeli yiyecekler ve kalsiyum bazlı antasitlerden kaçınılmalıdır.

-Hayvansal gıdalar aşırı tüketilmemelidir.

-Diyette tuz kısıtlanmalıdır.